Amiş sağlık sistemi

 Mesele, sınırlı kaynakların alokasyonu: Ülkelerin sağlık sistemlerinin yüz yılda bir gelen pandemilere karşı günde 24/7/365 olarak  99 yıl boyunca hazır olmalarını beklemek ancak hayalperestlik ve ekonomi bilmemekle açıklanabilir.

Bununla beraber Dünyayı kasıp kavuran pandeminin gelişmiş ülkelerin sağlık sistemlerindeki zaafiyetleri gözler önüne serdiğini de söylemeliyiz. Ben dünyanın bazı ülkelerinde bulundum. Bir hobi olarak, bulunmadığım ülkelerinin de vatandaşlarının sıkıntılarından haberdar olmaya çalışırım. Anladığım kadarıyla kendi sağlık sisteminden memnun olan tek bir ülke yok. Belki öksürürken çektiği videosunu sosyal medyada paylaştığı için apar topar uçak gönderip İsveç’ten vatandaşını getiren Türkiye dışında.  Fakat yine başa dönersem; aslında bu da sınırlı kaynakların hiç de efektif ve doğru bir biçimde kullanılmamasına çok güzel bir örnek teşkil ediyor.

DePolitik’e abone olan sizlere çeviri yazılar gönderiyorum bir süredir. Bu yazıların seçim kriterleri nedir diye düşünenleriniz olabilir. Akıllı insanlarca yazılmış ve benim ilgimi çekmiş olmalarından başka bir kriter yok. Size gönderdiğim yazılar hayatınızı değiştirmeyecek. Ancak gündelik yaşantınızda hayat şartları ve birbirini tekrarlayan konularla istemeden daralttığınız entelektüel dünyanıza minicik bir temiz hava penceresi açabilirler. Bu hafta da böyle bir yazı var sırada.


Amiş Sağlık Sistemi

Scott Alexander | Slate Star Codex | 20 Nisan 2020 | 3836 kelime

Amişleri bilirsiniz. At arabasına binen, çok çocuk yapan, teknoloji kullanmayan bir halk Amerika’da. İşte bu Amişlerin o çok eleştirilen Amerikan sağlık sisteminin dışında, kendi cemaatleri içinde kurdukları bir sağlık sistemi var. Ve bu sisteme yaptıkları harcama, bir Amerikalının sağlığa harcadığı paranın beşte birine ancak denk geliyor. Lakin, bu insanlar gayet sağlıklı birer hayat sürüyorlar. Bu durumda,

Amişlerden neler öğrenebiliriz?

Önce hatırlayalım: Amişler, vakti zamanında Almanya’dan kolonyal Amerika’ya göçmüş dîni bir mezhebin mensupları. Bu insanların birçoğu, sıradan Amerikalılara “İngilizler” diye ad takmış ve onlardan uzak bir yaşam sürüyor. Ohio ve Pennsylvania’daki kırsal bölgelerde yoğunlaşıyorlar. Teknolojik nimetlerden en kısıtlı şekillerde yararlanmalarıyla ünlüler. Yaşam şekilleri, 1700’lerden itibaren icat edilmiş herhangi bir teknolojik çözümün uzağında evrilegelmiş günümüze kadar. Ancak, herhangi bir teknolojinin Amiş topluluğunun bütünlüğüne ve ekonomisine katkısı, Amişlikten verilecek tavizlerden daha fazla ise, yani durum net pozitifse, bu teknolojik nimetlerden yararlanmakta bir beis görmüyorlar. Örneğin modern tıp, yararlanmayı uygun gördükleri teknolojik nimetlerden biri sayılır. Herhangi bir Amiş ciddi bir hastalığa yakalanırsa hepimizin gittiği modern tıp doktorlarına görünmeyi tercih etmenin yanısıra modern tedavilerden de faydalanmayı seçebiliyor.

İslâm inancına göre; Hz. Muhammed son peygamberdir. Kendisinin vefatından sonra, Rab tekrar bir peygamber göndermemeyi ve dünyevî dinlere rehberlik etmemeyi tercih etti. Ancak kimi zamanlar modern inançlar öylesine karar mekanizmaları geliştiriyorlar ki, ilhamlarının kaynağının yalnızca bir tanrısal aydınlanma olduğunu düşünebiliyorsunuz. İşte tam bu noktada Amişlere sağlık sigorta şirketlerinin şeytan icadı olduğunu düşündürten; ve hattâ iyi niyetli Hristiyanlarla dahi ticaret yapmalarının önüne geçebilen inançlarını ilham verici buluyorum şahsen ben.

ABD hükûmetinin, Amişleri ülkedeki tüm olağan sağlık sigortası yasalarından muaf tutan bir adım attığını gözlemliyoruz. Sosyal sigorta ya da ABD’de 65 yaş ve üstündeki vatandaşları ve kimi istisnai bireyleri kapsayan sağlık sigortası Medicare için herhangi bir vergiye tabi değildir Amişler. Hattâ ABD’de 2010 yılında yürürlüğe giren ve herkesin hesaplı bir sağlık sigortasına tabi olmasını hükmeden Obama Sağlık Reformu’ndan da (Obamacare) muaftırlar. Amişler, tam olarak, sağlık alanındaki tüm düzenlemeleri toplumun geri kalanının aksine hiçe sayıp, sağlık giderlerine istedikleri oranda katkıda bulunabilirler. Bu hususta hakikaten eşleri ve benzerleri yok.

Amişlerin kilise desteğine bağlı bir sistemleri varolageldi hep. Her ne kadar kendileri bu şekilde tanımlamasa da her bir Amiş bağlı bulunduğu cemaâte (congregation) öşürünü öder. Kiliseler evlerde biraraya gelir, cemaâtin bir üyesi gönüllü liderlik eder. Bu şekilde giderlerini kısık tutarlar. Piskoposları, “gaye” de denilen bu aşar vergilerini kontrol ederken, büyük bölümünü ihtiyaç sahibi cemaat üyelerine dağılacak şekilde pay eder. Bu sosyal yardımlaşma sistemi bizim bildiğimiz sosyal güvenlik ağlarının yerini alır. Birçok Amiş hayatları boyunca başka bir desteğe ihtiyaç duymaz. Bu cemaat içi vergilendirme sistemi insanların hayatlarını rahatça ve başkalarına muhtaç duymadan idame etmelerini sağlar.

Amiş nüfusunun yaklaşık üçte biri daha formel bir sigorta sistemini andıran Hastane Destek Ağı’na (Amish Hospital Aid [AHA]) dahildir. Bu ağa dahil olan aileler ve bireyler sabit bir ücret öderler. Ağın kendisi ise herhangi bir ödeme ya da maaş almayan bir ihtiyar meclisi tarafından yönetilen ve kâr amacı gütmeyen bir kuruluştur.

Peki, bu kurumlaşma daha önce bahsettiğimiz kilise destekli yapılanma ile nasıl bir etkileşim gösteriyor?

Bu metnin çoğunluğunda kaynak olarak yararlandığım Rohrer ve Dundes’e göre, AHA’dan faydalanan Amiş nüfusu nispeten maddî olarak daha iyi durumda olanlardan oluşuyor. AHA’dan faydalanan bu kitlenin gelir kaynakları ortak ekilebilir arazilere bağlıdır. Bu yüzden, sağlık giderlerini karşılayabilmek için bir hastaneye kendi gelirleriyle ödemede bulunamazlar. Ancak, tebaası oldukları kiliseden yardım talep edemeyecek kadar da alçak gönüllü ve gururludurlar. Çünkü, kilise desteğine gerçekten ihtiyaç duyan görece fakir Amiş nüfusunun elindekini almak istemezler. AHA da, bir kurum olarak öne çıkıp bu bireylerin ve ailelerinin itibarlarını korumalarına önayak olur.

Peki, bu sistem ne kadar sağlıklı işliyor?

Amişler, her türlü sağlık ölçümlerinde “İngilizler”’den üstün bir performans sergiliyor. Amiş nüfusunun %65’i sağlıklarının mükemmel ya da çok iyi durumda olduğunu ifade ederken, “İngilizler”’de bu oran %58’ tekabül ediyor. Diyabet oranları da keza, %2’ye %8 olarak Amişler lehineyken, kalp krizi oranlarında %1’e %6’lık bir oran söz konusudur. Yüksek kan basıncı değerlerinde bu oran %11’e karşın %31’dir. Amişler, “İngilizler”e kıyasla hastaneye dörtte bir sıklıkla uğrarken, bu durumun farklı hastalık kategorileri için de tutarlı bir şekilde geçerli olduğu görülüyor—lakin, burada gebeliği ayrı ele almamız gerekiyor; çünkü, birçok Amiş kadını ortalama beş ilâ on arası çocuk doğuruyor.

Bu durum “İngilizlerin” de gözünden kaçmamış olacak ki bazı dergilerde şu gibi başlıklara sahip yazıları sıklıkla okuyoruz: “Amişlerin Sağlıklı Yaşama Dair Sırları,””Hayatınızı Uzatacak Amiş Sırları.”

Benim yapabileceğim yorum ise şu: Buradaki sır ya da gizemin sebebi hayatınızı neredeyse tamamını açık havada ağır iş gerektiren tarım uğraşlarıyla geçirirken, İngilizlerin keşfettiği fast-food yaşam şeklini iki yüzyıl geriden takip etmek.

Ama gelin görün ki Amişler de erken yaşlarda ölebiliyor. Daha eskiden çalışmaların birçoğu aksini iddia ediyor gerçi—örneğin, şuradaki çalışma, Amişlerin Framingham Kalp Araştırması katılımcılarıyla kıyaslandıklarında daha uzun yaşadıklarını gösteriyor. Lâkin, Framingham çalışmasından bu yana şartlar değişti. Kolonyal zamanlardan bugüne Amişlerin ortalama yaşam süresi 70’li yaşların başına denk gelmektedir. O zamanlarda bizler 40-50’lerimizde ölüyorduk. Aradan geçen zamanda  Amişler’in ortalama yaşam süresi aynı kaldı. Sadece, “İngilizler”inki 70’li yaşların sonlarına doğru bir yükseliş yaşadı. Erişme imkânımın olduğu son araştırma ve tahminlere göre Amişler için bu ortalama hâlâ 70’li yaşların başlarına tekabül ediyor.

Eğer bu kadar sağlıklılarsa, neden ortalama ömür beklentileri daha düşük?

Tahminen, yaşam sürelerini uzatmaya bizim kadar meraklı değiller. R & D diyor ki:

Amişler, genel nüfusa kıyasla, kimi müdahelelere ve terapilere hayır demeye daha çok meyilliler. Çünkü, kendileri bir yandan da Tanrının istencine derin bir saygı duyuyorlar. Bu da şu demek: Hastalanmış bedenlerini iyileştirirken attıkları adımlar alçakgönüllü, doğal tedavi yöntemlerine öncelik veriliyor, sağduyuyu belirli sınırlar içinde tutuyorlar ve sonuç olarak bedenleri üzerindeki son sözün Tanrıdan başkasına ait olmadığına inanıyorlar.

Amiş Sağlık Sistemi’nin işi de bizimkilere görece daha kolay. Bu sistem, genellikle sağlıklı olan ve ekstrem yaşam destek çözümleriyle daha az ilgilenen bir nüfusu gözetiyor. Ayrıca, bahsedildiği üzere, ortalama bir Amiş ailesinin 5 ilâ 10 çocuğu oluyor. Demografi de haliyle çoğunlukla gençlerden oluşuyor. Tüm bunları birleştirdiğimizde, Amişlerin işlerinin kolaylaştığını söyleyebiliriz. Yazının devamını okurken bunu aklımızda tutalım.

Amişler, sağlık sigortasına ne kadar ödüyorlar?

Bunu yanıtlamak  AHA için kolayken, Kilise için hayli zordur.

AHA özelinde bir kişinin aylık ödemesi 125 dolarken aile plânı 250 dolar ediyor—hatırlayalım, bu insanlar ortalama 5 ilâ 10 çocuğa sahipler genellikle. ABD’de ortalama sağlık sigortası Obamacare politikalarınca birey başına 411 ödeme düşüyor. Çoğunluğunu işverenin ödediği sponsorlu plândaysa, ödemeler kişi başı aylık 558 dolara tekabül eder. Şimdi kalkıp da aile plânlarını kıyaslamayacağım. Çünkü bu noktada “aile tanımı” oldukça önemli. Kaba bir hesaplamayla, “İngilizler”in sağlık sigortalarına ödediği miktar Amişlerinkinden 4 kat daha fazla.

Lâkin, AHA’nın plânına kıyasla genel ABD plânları sayıca daha fazla hizmeti barındırıyor. AHA, yalnızca çok ciddi hastane tedavilerini kapsıyor. Hükûmet, birçok Amerikalının benzer plânlar satın alabilmesinin önüne geçiyor. ABD’deki en ucuz sağlık sigortası plânı yaşadığınız yere ve yaş grubunuza göre değişiklik gösteriyor. Amma velakin, gidip yaşımı belirttiğimde ve Amiş bölgesinin yakınlarında yaşadığıma dair rol kestiğimde, hükûmetimiz bana aylık ederi 219 dolar olan bir Obamacare poliçesi sunuyor. Bu fiyatlandırma, Amişlere biçilenden biraz daha fazlayken, muhtemelen daha fazla hizmet sağlıyor. Böylece, Amişlerin verimliliği genel nüfus ortalamasının altında bir hizmetten faydalandığını söyleyebiliriz. Kendilerininki farklı bir hâsıla-maliyet dengesi yalnızca. Yaşam şekilleri gözönüne alındığında, bu tahminen onlar için kendilerince uygun olanı.

Ancak, unutmayalım: AHA’dan yararlanan Amişler, kendi nüfuslarının 1/3’üne tekabül etmekte. Geri kalanların hepsi Kilise desteğine mi tabi? Bu durum nasıl işliyor?

Açıkçası, bunu kestirebilmek biraz zor. Her bir Amiş kongregasyonunun farklı uygulamaları olduğu dikkâte alındığında, Amişlerin kendi topluluk kiliselerine ne kadar ödeme yaptığına dair hemfikir olabileceğimiz bir yere gelemiyoruz. Farklı görüşler mevcut. R & D’nin beyanına göre aileler gelirlerinin %10’unu kilisye bağışlarken, şuradaki yazıya göre kilise-bazlı sigorta ödemeleri aylık sabit 100 dolar. “Bir Amiş’e Sor” (Ask The Amish) başlıklı köşeye göre ise kiliseler senede iki defa gizli bir şekilde bağış talebinde bulunuyor. Bu talebe biat edip bir ödeme yapmak zorunda olmadığınız gibi aile içinde karı kocaların çoğunluğu birbirlerinin ne kadarlık bir yardım yaptığını dahi bilmiyor. Yani karman çorman bir sistemden bahsediyoruz. Kişi başı ödemelerini bilsek dahi bir sonuca varamayacağız. Çünkü, Kilise yalnızca sağlık sigortasını kapsamayı istemekle kalmayıp sosyal güvenlik ağı görevine de soyunmak istiyor. Böylece, sağlık sorunlarına ayrılan bütçenin kongregasyona ve duruma göre değişmekte olduğunu belirtebiliyoruz yalnızca.

Bazıları Amişlerin sağlık harcamalarını doğrudan tahmin etmeye çabaladı. Şuradaki ABC haberine göre Lancaster County’deki 30,000 Amiş için bu sayı yıllık 5 milyon dolar ediyor. Ama gelin görün ki bunu teyit edebileceğimiz bir kaynak yok. Kaldı ki absürd derecede düşük bir meblağ bu. Şuradaki QZ haberine göre ise, Amiş sağlık heyeti ihtiyarlarından Marvin Wengerd bu rakamın 20-30 milyon dolar arasında değiştiğini iddia ediyor. Bu hesaba göre kişi başına yıllık 600-1000 dolar arası bir sağlık harcamasından söz etmek mümkün. Bu meblağ diğer tahminlerle örtüşüyor. Aylık 100 dolarlık bir aşar vergisi yılda 1200 dolar ediyor—bu rakamın yarısı sağlık harici giderlerine harcansa bu da kişi başı yıllık 600’a tekabül eder. Ortalama bir Amiş ailesi yılda 50,000 dolar kazanıyor—nasıl oluyorsa, ortalama bir “İngiliz” ailesi de aynı gelire sahip! Bu hesapta, ailenin yıllık sağlık öşürü ortalama 5000 dolar ediyor. Ancak ortalama bir Amiş ailesinin 7 çocuğu olduğu hesaba katıldığında bu yine kişi başı yıllık 600 dolara denk gelecektir. Demek ki birden fazla hesaplamaya göre ortalama harç 600 ila 1000 dolar arasında değişiyor.

[Güncelleme: Okuyucularımızdan birisi, Mennoncu bir diyakoz olan erkek kardeşine ulaştı ve kendisinin şu mesajını iletti: Kilisenin yaptığı kişibaşı senelik harcama 2000 dolar. Buna Kilisenin kendi bütçesinden yaptığı ek katkılar da dahil.]

ABD’yi bir bütün olarak ele aldığımızda, bu nasıl bir karşılaştırma imkânı sağlar peki? Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi’nin sayılarına göre ortalama bir Amerikan vatandaşı senede bu kalemde 11,000 dolar harcıyor. Bu da demek oluyor ki bir ABD vatandaşı ortalama bir Amiş’e göre 5 ilâ 10 kat daha fazla harcama yapıyor.

Amişler bu rakamları nasıl oluyor da bu kadar düşük tutabiliyor?

R & D’nin yanısıra birkaç kaynak daha bazı anahtar yol haritalarına işaret ediyor.

Evvela, Amiş toplulukları sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla birer kolektif olarak pazarlık ediyor ki bu da fiyatları düşük tutmakta etkili oluyor. Bu öyle çok da sıradışı bir durum değil. Bunu sizin sağlık sigortası şirketleriniz de yapıyor. Ancak, Amişlere tedavi, sizin hastaneye doğrudan cebinizde ödeme yapmaya kalkacak olmanız halinde ödeyeceğinizden daha ucuza geliyor. Şuradaki yazı Amişlere uygulanan fiyatlandırmalarla ilgili bazı örnekler sunuyor. Yalnızca bu taktiklerle, Amişler’in %50-66 arasında değişen indirimlere tabi etiket fiyatlarına ulaştıkları görülüyor. Bu Medicare özelinde de neredeyse aynı.

Bir de tabii Amişler saygınlığı olan müşterilerdir. İşte tam bu noktada, sigorta şirketlerinin farkı gün yüzüne çıkıyor: Bu şirketler, sağlık hizmeti sağlayıcılarını her fırsatta dolandırmaya çabalıyorlar. Sağlık harcamalarındaki hissedilir artışın çoğunluğu idari masrafların fazlalığından kaynaklanıyor. Nedir bu idari giderler peki? Sağlık sigortası sağlayan şirketlerin her türlü durumda ödemeden kaçmak için sarf ettiği çabalar için tutulmak zorunda kalınan avukatlar ordusuna, faturalandırma profesyonellerine ve ilgili memurlara harcanan kalemler. Bu da şu manâya geliyor: Eğer saygıdeğer bir Amiş bireyseniz, hastaneler, sizin hiçbir zorluk çıkarmadan ödemenizi tam zamanında yapacağınızı biliyor ve buna göre davranıyorlar.

Amma velakin, bunlar gerçekten de Amiş sağlık sisteminin daha ucuza mâl olmasının asıl sebeplerini teşkil ediyor mu? Sigorta şirketleri sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla pazarlığa oturduğunda hastalar için bu bir bakıma avantaj sağlıyor. Örneğin, sigorta şirketleri hastaneleri kandırıp 0 faizli bir anlaşmaya vardığında, hasta bakımı giderleri daha düşük oluyor. Bu şirketler böyle anlaşmalardan elde ettiği birikimi de hastalara düşük ücretli gider imkânı olarak yansıtabiliyor. Usûlsüzlükler şirketlerin daha fazla ödeme yapmasına sebep olsaydı, böyle bir uygulamaya zaten devam ediyor olmazlardı. Benim şahsi kanaâtime göre burada olan sigortasız hastalara oluyor. Başka bir çaresi kalmayan hastaneler, sigorta şirketlerinin bu usûlsüz taktikleriyle maddî olarak mücadele edebilmek için sigortasız hastaların etiket tedavi fiyatlarına bu giderleri de bir şekilde yansıtıyorlar. Her ne kadar Amişler bu etiket fiyatlarından yukarıda bahsi geçen oranlarda indirim alabilecek denli hastanelere baskı kurabilse de; bu tatikle, sigortası olan ortalama bir “İngiliz”den daha iyi bir konuma geçemiyorlar.

Ayrıca Amişler ufak meseleler için de doktora gitmiyorlar. Ufak meselelerde ya geleneksel tıbba ya da kiropraktörlere yöneliyorlar. Kimi geleneksel tıp çözümleri muhtemelen işe yarıyor. Kiropraktörlerin çözümleri ise yüksek ihtimâlle bir çözüm olmuyor. Lâkin, bu insanlar bir yandan hastalara moral verirken diğer yandan da ciddi meselelerde medikal tıbbın yardımına ihtiyaç duyulduğunu da belirtiyorlar. Bu gibi yan etkenlerle Amişler, pratisyen hekimleri iş yüküne boğmaktan imtina etmiş oluyorlar. Holmes County’nin sağladığı sağlık istatisliklerine göre, geçtiğimiz sene içinde Amişler’in yalnızca %16’sı bir doktor ziyaretinde bulunmuş—bu sayı, “İngilizler” için %54.

Şunu da eklemek lazım; Amişler doktorlara asla dava açmıyorlar. Amiş bölgelerine yakın çalışan doktorlar bu durumun farkında oldukları için Amişlere “önleyici tedaviler”den ziya medikal olarak uygun görülen seviyelerde çare sunuyorlar. Örneğin, bir Amiş hasta, doktorundan finansal durumunu da göz önünde bulundurup hastaneden erken ayrılmasına izin vermesini talep ettiğinde, doktorların hayır dediği görülmüyor. Lakin, ortalama bir ABD vatandaşı için bu durum geçerli olmuyor. Çünkü, aksi bir durumda sizin bu doktorları dava edeceğinizi düşünüyorlar, ki öyle de oluyor. Hattâ bazı durumlarda Amiş ihtiyarları formel olarak kongregasyonlarından hiçbir kimsenin doktorlara karşı mesleki hata davası açmayacağının sözünü veriyor.

Amişler kâr amacı gütmezler. Kilise destekleri papaz ve piskoposlarca dağıtılır. AHA bile gönüllüler heyetince işletiliyor. Bu insanların hiçbiri ne maaş ne de bir pay talep ediyor. Bu noktayı tekrar tekrar vurgulayıp abartmak istemiyorum. İnsanların çoğu, sigorta şirketlerinin elde ettiği kâra takıntı seviyesinde odaklanıp, tüm patolojik vakaları bunlara bağlıyor. Aslına bakarsanız, bu şirketlerin sebep olduğu vakalar, tüm bu sorunların yalnızca tek bir rakamsal basamağını oluşturuyor—Kaiser Permanente’nin kâr amacı gütmeyen bir kuruluş olduğunu biliyor muydunuz? Tahmin etmesi zor değil mi? Lakin, her bir etken tek tek toplam gidere etki ediyor ve bu bahsettiğimiz durum da etkenlerden yalnızca bir tanesi.

Dahası, Amişler’in bir idari gider masraf kalemi mevcut değil. Papazlar kongregasyonlarındaki herkesi tanıdıkları için bir Amiş hastanın yapması gereken tek şey gidip kendisine bir sorunu olduğunu anlatmak. Eğer papaz da bunun gerçekten bir ciddi sağlık sorunu teşkil ettiğini onaylarsa, tek yaptığı şey Kilise bütçesinden aldığı parayı hastaya elden teslim etmek. Böylelikle araya giren tüm o korkunç algoritmaları, tetkik ve temyiz kurullarını ve avukatları bertaraf etmiş oluyorlar. Bu noktaya da gereğinden fazla ağırlık vermek istemiyorum. Sigorta şirketleri yasal olarak idari giderlerini düşük tutmak zorundalar ve birçoğu bu işi becerebiliyor. Ama yine de, toplam gidere bu durumlar da yansıyor.

Amişler, sağlıklarını tehlikeye atacak adımlar atmaktan kaçınıyorlar. Eğer sizin de beraber yaşadığınız görece küçük cemiyet, aynı zamanda sağlık sigortanızı da karşılayan insanların bizzat kendilerinden oluşsaydı, o kadar çok sigara içmez ve alkol tüketmezdiniz. Bu duruma reel bir bakış açısıyla yaklaşacak olursak, mesele daha çok ilahi bir boyutta—lâkin, Amişlerin kimi bağımlılıklardan uzak durarak hem bireysel hem de kolektif sağlığı önemsemelerinin de küçümsenmemesi gerek. Bu bahsettiğim “baskı” enformel. Lâkin, bu durumun ciddiye binip formelite kazandığı hâller de mevcut. R & D, birkaç Amiş gencinin motorlu kızak kullanırken bir kaza yaptığını aktarıyor. Yani, yasak teknoloji. Bağlı bulundukları kilise, böyle bir eyleme kendine saygısı olan mülayim şahısların girişmeyeceğini bildirdikten sonra bu kazadan kaynaklı sağlık giderlerini ödemeyi reddetmiş. Tüm fatura ailelerine patlamış.

Aynı sebeplerden, Amişler sağlık giderlerine çok fazla harcama yapmayı tercih etmiyorlar. Bunun sizin için kırıcı bir ifade olduğunu anlıyorum—sanki “İngilizler” böyle bir harcamaya girişebiliyorlar mı? Her ne kadar acımasız da olsa durumumuz budur. Birçok Amerikalı işverenleri aracılığıyla sağlık sigortasına sahip oluyor. Üstüne, sigortalarının bu giderleri karşılayacaklarından emin oldukları için, izanı olmayan giderlere yöneliyorlar. Kimi zaman vergi indirimleri ve peşin yapılmak zorunda olunan masraflar kendilerini hizaya sokabiliyor. Ama tüm bu imkânlar tükendiğinde de adeta deliriyorlar. Birçok kez hastalar tarafından edilen şu sözlere maruz kaldım, sıklığını anlatmaya kalksam inanmazsınız:

“Bir sene boyunca indirimlerimi kendim idare ettim, bu yüzden bana elinizdeki en masraflı tedaviyi sunmak zorundasınız,”

ya da,

“Aslına bakarsanız bugün daha iyi hissediyorum. Hadi, önümüzdeki haftaya bir randevu daha verin. Çünkü hem sizinle sohbet etmeyi seviyorum hem de peşin masraflarım oldukça düşük olduğu için bu bana pek yansımıyor.”

Ama bütün mesele, arıza olduğu çok belli olan şeylerden kaçınmak değil bu bağlamda. Tedavi başına sıkı fiyat pazarlığı, düzenli medikal tüketimden çok daha farklı görünebilir. Okuduğum yazı ve çalışmalardan bazıları kimi Amiş ailelerinin Pennsylvania’dan tâ Tijuana’ya medikal amaçlarla seyahat ettiğini aktarıyor. Bir yazıda, Tijuana’daki kliniklerin satış elemanlarını Amiş topraklarına son fiyat güncelleme ve hizmetlerini tanıtmak için görevli gönderdiği aktarılıyordu. Memleketlerinden dışarıya çok nadir adım atan ve teknolojiden uzak duran insanlar için Meksika’ya yapılan bir tren yolculuğu adeta işkence olsa gerek. Ama, oradaki medikal tedavi masrafları bu yolculuğu kârlı kılıyor.

O sırada bizim modern dünyamızda emektar sayılabilecek eski bir ilaç sayılan ve aylık ederi sadece 4.84 dolar olan klonidini alıp Lucemyra’ya dönüştürüp; üzerine aylık 1,975 dolar fiyat yazan bir ilaç şirketi üzerine de bir yazı kaleme almış olduğumu hatırlatmak isterim. Bu şirket, bunun üzerine, para iadesi plânı da yapmıştı ki bu durumda hastalar peşin bir ödeme yapmak durumunda kalmıyorlardı! Yanısıra, hastalardan da doktorlarından bu ilacı talep etmelerini rica etmişlerdi. Çünkü Lucemyra hem daha yeni hem de havalıydı. Kimi durumlarda hastalar bu ricayı karşılıksız bırakmadılar. Çünkü onlar için “başkalarının” parasından 4 dolar ya da 2000 dolar harcamak pek bir şey ifade etmiyordu.

Amerikan sağlık sisteminde her şey aşağı yukarı böyle işliyor ve Amişler bu durumdan doğrudan kaçınabiliyor. Amişlerin sahip olduğu şey normal bir serbest medikal piyasa ekonomisi.

Bu piyasada insanlar ya kendi paralarını harcıyor ya da kongregasyonlarının parasını. Ayrıca tedaviyi satın almadan önce ederini kontrol etmek gibi bir saikleri mevcut.

Bahsettiğimiz etkenlerinin hangisinin daha önemli olup olmadığını pek bilmiyorum. Bunların daha yapısal etkenler olan genç nüfus, sağlıklı yaşam şekilleri ve yaşam sonu bakımı gibi faktörlere nasıl kıyaslandığından da pek haberdar değilim. Ama, hepsini bir araya getirdiğimizde, bir Amiş, vadesi gelmemiş finansal yüklerin altına girmeden ya da hükûmet desteğine bağlı kalmadan da sağlık sisteminden faydalanabiliyor.

II.

Neden Amiş Sağlık Sistemi’ni göz önünde bulundurmalıyız?

Günümüzde baskısını hissettiğimiz ekonomik sorunların geçmişte gizemli bir şekilde esamesinin okunmamış olmasına hayretle bakıyorum bazen. Büyüklerimizin sürdüğü hayata baktığımızda; yazları çalışmak zorunda kalmadan kolayca eğitim masraflarını karşılayabildiklerini, tek bir gelirle 3-4 çocuk birden yetiştirebildiklerini, daha 20’li-30’lu yaşlarındayken tahliye ya da kira kaygısı olmadan kendi evlerini satın alabildiklerini görüyoruz. Aynen, evet: Bunların yanısıra, hiçbir sağlık sigortasına ihtiyaç duymadan medikal sisteme erişebiliyorlardı. Bugün sıklıkla şahit olduğumuz medikal borçlardan kaynaklı iflasları yaşamadılar. Nasıl oldu da kendilerinin sistemleri tıkır tıkır işledi geçmişte? Bunu biz bugün becerebilir miyiz? Amişler, geleneksel sistemlerin modern dünyada uygulanabilirliği açısından ekstrem bir cemaat örneği—bu da kendilerini, böyle sorunlarımıza deva bulabileceğimiz bir açık hava laboratuvarına dönüştürüyor.

Amiş sistemi, Amişler için sağlam bir şekilde işliyor. Tüm müphemlikler göz önüne alındığında bunu da kesin olarak söyleyebilmek mümkün değil aslında. “İngilizler”e kıyasla Amişler daha genç bir yaşta hayatlarını şekillendirip daha sağlıklı yaşam sürüyorlar. Kimi çalışmalar Amişlerin sağlık harcamalarının “İngilizler”e kıyasla daha düşük kaldığını iddia etse de bu çalışmaların görmezden geldiği el atından yapılan ödemeler de söz konusu olabilir. Yine de hatırlatmakta fayda var ki Amişler biraz daha kısa ömür beklentisine sahipler. Tüm bu bahsettiğimiz faktörleri ele alıp durumu açıklayan bir hikâye oluşturabilirsiniz. Ancak, bu anlatı Amişler’in daha fazla para harcamasına sebep olmaz. Bunu adil bulmuyorum. Kendileri açıkçası beş kat daha avantajlılar. Yine de, bizimki sadece bir tahmin—somut bir rakam elimizde yok.

Ama ya gerçekten rakam buysa? Aynı prensipleri “İngiliz” toplumuna uygulayabilmek için gerekli şart ve giderleri hesaplayabilmek oldukça zor. Amerikalıların yalnızca dörtte biri kiliseye gidiyor. Bu yüzden, kilise desteğini hesabımızdan çıkarabiliriz. Kuramda, bu boşluğu sağlık sigortası şirketleri doldurmalı—o da, belki kendilerinin kârı ve genel masrafları için ihtiyaç duyulacak bir %10’luk teşvikle. Ama bunun yerine bizim sağlık sistemimizde fiyat artışı %1000. Bu durum neden böyle?

Yukarıda da bahsettiğim gibi buradaki en önemli faktör Amişlerin uyguladığı karşılıklı alışveriş ekonomisi. Herkes, oldukça pahalı giderleri karşılayabilmek için birbirinin parası kullanmak zorunda. Ama, Amişlerin durumunda, bu diğer kişiler birlikte Kiliseye gittikleri cemaat üyeleri ve bu yüzden harcırahlarını akıllıca kullanmayı düşünebiliyorlar. “İngiliz”’lerin durumunda bu öbür kimseler bakılacak bir sureti olmayan sigorta şirketleri. Ayrıca, bizler bu sigorta şirketlerinden yeterince para koparamayanları pısırık ve aptal olarak görüyoruz. Kaldı ki bu sorunu bu kadar atomize olmuş bir sistemde çözmemizin hiçbir kolay yolu mevcut değil. Eğer 30 kişi kadar yakın bir arkadaş ağın yoksa, finansal destek çözümüne yöneliyorsun. Bu desteği sağlayabilecek denli koordine ve güçlü olabilenler ise şirketler ve hükûmetler—ve ayrıca, bunların sizleri dürüst olan bir çizgide tutabilmesi için ellerindeki tek seçenek, zaten iyice alışageldiğimiz “ön izinler” ve “tercih edilebilir alternatifler”e dair karmakarışık kurallar silsilesi.

Bir de, sürekli yaşam şeklinizi kıyaslayıp duran komşularınız yetmiyormuş gibi, aynı bu doğrultuda işleyen sıfatsız ve bitaraf bürokrasi var ki kötülüğünü dillendirmek gerek.

Hikâye akıcı fakat birkaç çekincem mevcut.

Öncelikle, Amiş sisteminin herkes için geçerli bir yol olacağını sanmıyorum. Çoğumuzun hastalıkları kronik. Bazılarımız yıllarca acısını çektiğimiz gizemli bir soruna sahipken en sonunda oldukça muğlak bir hastalığımız olduğunu öğreniyoruz. AHA’nın yalnızca ekstrem durumları gözeten sisteminin bunu çözemeyeceğini tahmin etmek zor değil. Kilise bağışlarına baktığımızda da, kongregasyonunuzdaki diğer üyelerin sizden kısa zamanda bıkacağını dillendirebiliriz. Amişler bu durumu nasıl idare ediyorlar bilemiyorum. Belki de mental ve kronik rahatsızlıkların oldukça az olduğu bir ortamda işleyen bir sağlık sistemidir onlarınki. Orijinal “hijyen hipotezi”nin birçok aşaması Amişler üzerinden şekillendirildi. Bağışıklık rahatsızlıklarının oranları şaşırtıcı derecede düşük. Belki de Amerikan sağlık sisteminin sürekli mücadele edecek şekilde üzerine kurulduğu modern dünyanın streslerinden uzakta olmak bir etkendir.

Burada ima ettiğim nokta şu: Bu rakamlar Amişler üzerinden işliyor görünüyor ve kendileri hatrı sayılı derecede sağlıklı ve uzunca bir ömre sahipler. Ancak Amiş sistemini etrafımızdaki insanlara uygulamaya kalktığımızda—tüm kooperatif kilise sistemleri ve diğer elementleri de hesaba katarak—bu sistemin bizim modern dünyamızda yanıp kül olacağından başka bir ihtimâl düşünemiyorum.

Yanısıra, büyüklerimizin geçmişte işleri böyle hallettiklerini sanmıyorum. Bu konuyla alâkalı olarak şu anda 95 yaşında olan emekli hemşire büyükanneme danıştım. Sağlık sisteminin onun zamanında nasıl işlediğini sordum. Kendisi, işlememezlik gibi bir sorun olmadığını anlattı. Hastaneler varlıklı filantroplar ve dîni organizasyonlarca destekleniyormuş eskiden. İnsanlar da ücretsiz tedavi oluyorlarmış. Masraflar pek fazla etmediğinden, genelde orta sınıf ücretin tamamını ya da karşılayabildiği kadarını doğrudan ödüyormuş. Zenginler lüks hastane odalarına ekstra ödeme yaparlarken diğer herkesi sübvanse ediyorlarmış. İnsanların neredeyse tamamı bir kiliseye ya da sinagoga giderken, Amişlerinkine benzer bir risk idare havuzu mevcut değilmiş.

Bu noktada kani oldum ki, işlemesine rağmen, Amişlerin yöntemi “İngilizler”in geçmişteki yöntemi değil. Amişlerinki, geleneksel toplumların diğer her şeyden pahalı olan hastane masraf giderlerini karşılayabilmeleri için geliştirdikleri bir çözüm.

Peki neden sağlık giderleri bu kadar yükseldi?

Meseleye eğilirken farklı bir olasılığın izlerine rastladım. Fiyatlardaki bu artış sağlık sigortasının bir pratik olarak yaygınlaşmaya başladığı tarihlerle beraber başlıyor. Aslında şaşılacak bir durum da değil bu. Zamanın idare ve idame edilmesinin zorlaştığı bir dönemde elbette sağlık sigortası gibi bir uygulamaya ihtiyaç duyulur. Ancak bu noktada hiç kimsenin nedensellik etmenini didiklediğine rastlamadım. Zaman kıtlığı ve sağlık trendleri birbirini zorla vareden iki etmen olabilir mi? Daha önceleri karşılaşmadığımız bir şok sebebiyle bakım ücretleri fırlar. Birisi sağlık sigortasını icat eder. Bu iyi bir fikir sayılır. Lâkin bu da yukarıdaki Lucemyra örneğinde de gördüğümüz üzere sapkın teşvik dizilerine sebep verir. Sigortaya dayalı sağlık sistemleri daha az işler hâle gelir, ama gelin görün ki hastaneler bunu sigortalı hastalara yansıtamaz ve anlatamaz, anlatmak da istemez. Bu da daha fazla insanın sağlık sigortasına ihtiyaç duymasına sebep verir. Döngü fiyatlar fırladıkça devam eder. Bu döngü de daha fazla insanın sağlık sigortasına ihtiyaç duymasına neden olur. Bu örnek, üniversite eğitim ücretlerinin fiyatlarının yükselmesine dair duyduğum kimi açıklamalarla örtüşüyor: Hükûmet yardım ödeneklerini ve kredileri herkesin alabileceği bir şekilde kolayca vermeye başlar, tüm kaynaklar tükenene kadar da fiyatlar artar.

Bunun doğru olup olmadığını inanın hiç bilmiyorum. Eğer doğruysa, Amişlerin başarısı, sağlık hizmetleri sağlayıcılarının diğer sigortalı hastalara fiyatları yansıtacak şekilde durumu içselleştirmesine sebep olmalarında yatıyor. Bazen Amişler bu gibi pazarlıklıkları sigortalı olmadıklarından, onları dürüst müşteriler olarak gören hastanelerle doğrudan  yapıyorlar. Bazen de bizim sigortalı hastalarımızla alâkası olmayan sistemlere yolculuk yaparak gerçekleştiriyorlar bunu (yukarıda Tijuana ve Meksika’ya yaptıkları yolculuklardan bahsetmiştim). Amişler için burada bir sorun yok. Ancak AHA ve kilise yardımlarına bağlı olmaları, bugün sağlık sistemlerine erişimin, onlar için de geçmişten çok daha pahalı ve yüklü olduğunu gösteriyor. Demek oluyor ki giderlerini idare etmek için başarılı bir öğrenim sürecinden geçmişler.